Почему увольняют врачей

Россия расплачивается за ошибку в выборе модели финансирования и организации здравоохранения.

 

Реформы российского здравоохранения длятся почти четверть века: ориентиром для принятого в 1991 г- закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (как и всех последуюищх законов и новаций, включая «Стратегию-2020») стала так называемая «конкурентная рисковая» модель ОМС, родина которой — страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария).

Успешный опыт этих стран позволил выдвинуть выгодную для нарождающегося страхового рынка гипотезу, что и в условиях России страховой механизм, конкуренция между страховщиками и между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), государственно-частное партнёрство и соплатежи населения не только повысят качество и доступность медицинской помощи, но и сделают медицинскую инфраструктуру, как минимум, самоокупаемой.

Однако, несмотря на поддержку государства, многократный рост бюджета системы ОМС и более чем достаточный ресурс времени, эта гипотеза не нашла подтверждения — страховая медицина в России «так и не заработала», это признают все.

Система ОМС не стала страховой.

Система ОМС не стала страховой: её «страховщики» не управляют рисками финансирова- ния и организации медицинской помощи, не формируют и не инвестируют резервы, зарабатывая на посредничестве.

Не стала она и эффективной: все годы реформ имеют место «ножницы» между ростом бюджета ОМС и падением доступности медицинской помоищ населению — финансовой, транспортной и организационной.

По данным Росстата, только за период 1992-2012 г.г. — общее число ЛПУ в стране сократилось более чем в 1,5 раза (в сельской местности — более чем в 2 раза!), и после перехода на так называемое одноканальное финансирование этот процесс «оптимизации» ещё более ускорился.

При массовых опросах более половины анкетируемых указывают, что вынуждены заниматься самолечением, а 35% национальных расходов на здравоохранение составляют вынужденные частные платежи россиян за платные медицинские услуги (ВОЗ, 2013).

Почему же «конкурентная рисковая» модель ОМС, доказавшая свою эффективность в ряде стран, не только не смогла состояться в России, но и, напротив, в условиях роста расходов на здравоохранение привела к падению доступности медицинской помощи населению и росту социальной напряженности?

К началу реформ здравоохранения уже несколько поколений людей пользовались хоть и страдающей системными проблемами, но передовой для своего времени советской систе- мой здравоохранения, впервые в мире обеспечившей общюю доступность медицинской помощи всему населению. В этих условиях советские люди старались не замечать ведомственных клиник для номенклатуры. В отличие от развитых стран, начинавших создание «конкурентной рисковой» модели ОМС с медицинской помощи, доступной только богатым, в России использование этой модели связано с появлением стартового глубокого неравенства в доступе к медицинской помощи (которое должно было постепен- но нивелироваться по мере развития экономики и рынков).

При этом, если не рассматривать мегаполисы и некоторые наиболее крупные города, в России нет ни одного из объективных условий, необходимых для эффективности «конкурентной рисковой» модели ОМС. Огромная, крайне неравномерно заселённая территория, низкая плотность населения и слабо развитая сеть городов, объединённых малоэффективной транспортной системой. Среднее расстояние между городами в европейской части страны — 30-50 км, в азиатской — 300-500 км, при этом из 1108 городов лишь 95 имеют население 200 000 человек и более.

Не диверсифицированная экономика и нестабильный рынок труда с преимущественно неофициальной и неполной занятостью населения, даже у работающих в целом низкая платежеспособность. Низкий уровень политической культуры и незрелость общественных институтов, очевидная неспособность различных групп населения договариваться друг с другом и близость к государству как ключевой фактор конкуренции. Рынок медицинских услуг в России (крайне незрелый «рынок продавца») имеет место лишь в мегаполисах и крупных городах.

    На остальной территории населению, как правило, доступно одно или несколько безальтернативных ЛПУ, построенных ещё в СССР, и ожидать частных инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления конкуренции между ЛПУ там не следует.        В России не только сохранилась, но и получила серьёзное развитие доставшаяся в наслед- ство от СССР ведомственная и «госкорпоративная» медицина, обслуживающая значитель- ную часть населения (точный размер прямых и косвенных расходов государства на содержание которой неизвестен), что раскалывает нацию, служит хроническим очагом социальной напряжённости и лишает элиту страны личного интереса в улучшении ситуации в здравоохранении.

Российский страховой рынок неразвит и ему не хватает капитала. По данным «Эксперт РА», в 2013 г. комбинированный коэффициент убыточности-нетто превысил ..?.. % у ..?.. компаний из 20 лидеров по сборам — эти страховщики отнесены Банком России к системно значимым (годом ранее таких убыточных компаний было семь). Неспособность российских страховщиков управлять рисками касается и работающего уже много лет прототипа «конкурентного рискового» ОМС — рынка ДМС: убыточность портфеля ДМС у большинства компаний превышает юо%, и это при гораздо более благоприятных по сравнению с ОМС условиях.

Кроме того, страховой рынок России очень мал — его размер примерно в 1,5 раза меньше бюджета системы ОМС, что в случае перехода на рисковое ОМС опять же требует эквива- лентного увеличения капитала, привлечь который рыночными методами невозможно. Уровень проникновения страховых услуг даже крупнейших федеральных страховщиков России в основном ограничен крупными и средними (где проникновение гораздо ниже) городами; рыночные инвестиции в страховую инфраструктуру малых городов и сельской местности невозможны. По причине нехватки капитала и ресурсов для развития региона -льной сети страховой рынок монополизирован.

По данным ФОМС, в 2013 г.40% населения были застрахованы по ОМС в трёх компаниях — МАКС-М», «Росно-МС» и группе «Росгосстрах». К сожалению, безрисковое посредни- чество, проверка правильности оформления счетов и выборочная экспертиза медицинской помощи — это действительно то немногое, что может система ОМС поручить современ- ному страховому рынку России без риска системного провала.

    Каким образом система ОМС из года в год чинит свой «тришкин кафтан » и бодро рапортует о сбалансированности своего бюджета и обязательств по оплате медицинской помощи? С одной стороны, она сняла с себя обязанности по дорогостоящей организации медицинской помощи застрахованным: пусть пациенты и их родственники сами ищут «на рынке» нужного врача или ЛПУ и сами с ними договариваются.  С другой стороны, глав- ная палочкавыручалочка системы ОМС — тарифы для оплаты медицинских услуг, которые были и остаются экономически необоснованными.

Большинство ЛПУ государственной формы собственности зачастую безальтернативны для населения и крайне различны по своей оснащённости — кто-то уже в XXI в., кто-то еще в 1991 г. В этих условиях, чтобы обеспечить адекватное финансирование ЛПУ и сохранить доступность медицинской помощи населению, необходимо учитывать реальную себестоимость медицинских услуг конкретного ЛПУ (например, себестоимость обращений и койко-дней по профилям помощи).

Однако за четверть века реформ, ведущихся под флагом экономической эффективности, в России так и не появилась единая национальная система распределения затрат на оказание медицинских услуг. Поэтому сейчас в каждом ЛПУ свой внутренний приказ об учётной политике и три разные себестоимости медицинских усяуг (налоговая, кассовая, фактичес- кая), ни одна из которых не соответствует реальной.

    Соответственно, расчёты тарифов ОМС опираются не на реальную себестоимость меди- цинских услуг, а на фактические выплаты в ЛПУ за прошлые годы (как будто они в прош- лом были экономически обоснованы) с оглядкой и поправкой на административный вес конкретного ЛПУ, что ведёт к целому ряду негативных последствий:

1. Тарифы ОМС на одну и ту же медицинскую услуг могут различаться в десятки раз, и это никого не беспокоит. Созданы идеальные условия для коррупции, необоснованных доходов и/или неэффективных расходов ЛПУ с высоким административным весом (закупки ненужного мед. оборудования и товарно-материальных запасов, «космические» зарплаты администрации и проч.);
2. Хищническая эксплуатация мед.работников (несоответствие их оплаты труда растущей нагрузке), приводящая к их массовому бегству из профессии;
3. Невозможность честного и долгосрочного частно-государственного партнёрства в здравоохранении;
4. Падение финансовой и территориальной доступности медицинской помощи. Если тарифы ОМС на мед.услуги не покрывают расходы на их оказание, ЛПУ, чтобы выжить, вынуждено заниматься приписками и навязывать платные услуги. Поскольку платежеспо- собность населения в целом низка, а переход на подушевое финансирование ограничивает возможности приписок, то неадекватность тарифов ОМС приводит сначала к сокращению узких специалистов и доступных населению видов помощи, а затем и к закрытию ЛПУ с низким административным весом (обычно в форме слияния) по причине «нерентабельнос- ти» — а на самом деле из-за экономической необоснованности тарифов на его услуги.          В свою очередь, населению предлагается пользоваться удалёнными ЛПУ, а для кого это невозможно — переходить на самолечение и на платные услуги.

     Очень важно, что населению в России в отличие от тех самых развитых стран с эффективной «конкурентной рисковой» моделью не компенсируются эти вынужденные затраты, что делает падение доступности помощи очень выгодным для системы ОМС.      Удивительное совпадение: сейчас в России за доступность медицинской помощи населе- нию (главный показатель общественного здравоохранения) никто напрямую не отвечает. Так, в ФЗ № 326 от 29.11.2010 на систему ОМС возлагается задача лишь «создавать условия» для доступности медицинской помощи; в утвержденном в 2012 г. «Положении о Министерстве здравоохранения РФ» об этом показателе вообще нет ни слова.

Ограниченность ресурсов, зачаточное состояние рынков страховых и медицинских услуг и недостаточный уровень территориального, демографического, экономического и поли- тического развития России обусловливают невозможность эффективного использования «конкурентной рисковой» модели в России.  Представляется, что в условиях России только централизация финансирования системы ОМС, консолидация её рисков и исключение из неё не создаюищх добавленной стоимости квазистраховых посредников, превращение ФОМС в единственного страховщика, действительно способного гарантировать выполнение медицинских обязательств государства, — так называемая модель «единого плательщика», многие принципы которой были заимствованы из опыта СССР, — может обеспечить адекватное финансирование общедоступной медицинской помощи населению.

     Данную модель используют многие развитые страны с передовыми системами здравоохранения (Великобритания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Дания, Италия, Португалия, Ирландия, Испания), многие из которых имеют схожие с Россией показатели территориального развития: большая и/или неравномерно заселённая территория, низкая плотность населения, неразвитая сеть городов. Модель «единого плательщика» предусматривает не страховой механизм, а «бюджетирование, ориентированное на результат» медицинской инфраструктуры преимущественно общественных форм собственности.

Источником финансирования этой модели служат не страховые взносы, а налоги, что позволяет лучше обеспечить её стабильность в случаях кризисов и роста безработицы.       Её приоритетом является не обеспечение «рентабельности» конкурирующих друг с другом ЛПУ, а их сотрудничество и интеграция (структурная, функциональная, организа- ционная) в рамках единой национальной системы здравоохранения с целью обеспечения доступности, своевременности, этапности и преемственности медицинской помощи каждому жителю страны независимо от его уровня доходов и места проживания. При этом сетевой принцип обслуживания населения по всей территории страны позволяет модели «единого плательщика» компенсировать недостаточную загрузку ЛПУ слабозасе- лённых территорий более высокой загрузкой ЛПУ более развитых регионов, избавившись от большого числа непроизводительных издержек, свойственных «конкурентной рисковой» модели ОМС.

Для нашей страны важно и то, что результаты независимых исследований, проведённых в разные годы как в России, так и за рубежом, позволяют считать доказанным тот факт, что модель «единого плательщика» обходится значительно дешевле страховой, позволяя при этом добиваться достоверно более высоких показателей здоровья населения (См.OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; Zee J., Kroneman М. Bismarck or Beveridge: A Beauty Contest Between Dinosaurs, ВМС Health Services Research, 2007, 7:94; Рагозин А. В., Кравченко Н. А., Розанов В. Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования. Здравоохранение, 2012, № 12, стр. 30—40). Поэтому модель «единого плательщика» позволяет добиваться высокой эффективности здравоохранения даже небогатым странам.

Например, сопоставимая с Россией по населению и экономике Мексика в 2014 г. заняла 12-е место в мировом рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg при общих расходах на здравоохранение в 6,2% ВВП.

Россия с общими расходами на здравоохранение в 6,3% ВВП (который примерно на 20% больше мексиканского) смогла занять только 51-е место в этом рейтинге.

Источник — https://www.vedomosti.ru/opinion/articles/2015/07/09/599845-pochemu-uvolnyayut-vrachei

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.