Страхование ответственности медицинских работников

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России еще не столь развито, как в западных странах, хотя действующее российское законодательство возлагает на врачей не меньшую ответственность за ошибки. Несмотря на тенденцию увеличения числа исков, выигранных у лечебных учреждений, роста количества страховых договоров профессиональной ответственности медицинских работников не наблюдается. А ведь причин для так называемых врачебных ошибок становится все больше, поскольку работа современного врача постоянно усложняется (появляются новые болезни, новые технологии, меняется законодательство и т. д.).

В современных условиях на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих санкции за нанесение увечий или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплатам денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба; такие выплаты применяются и как замена других видов наказания, например, лишения свободы.

Врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Успехи медицинской науки привели, с одной стороны, к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а с другой — к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи трудно предсказуемых аллергических реакций, симптомы заболеваний зачастую не носят явно выраженный характер, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, возросла осведомленность пациентов о своих правах, повысилась их требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики.

По словам Джона Далли, представителя комиссара Европейского союза (ЕС) по вопросам здравоохранения, в больницах ЕС каждый десятый пациент страдает от ошибок медперсонала, больничные инфекции нередко смертельно опасны, а от инфекций, занесенных в ходе стационарного лечения, в Евросоюзе ежегодно умирают почти 37 тыс. человек. В среднем каждое десятое медицинское вмешательство в мире заканчивается врачебной ошибкой.

В Западной Европе и Северной Америке (США и Канаде) медицинские работники живут под постоянной угрозой предъявления к ним крупных судебных исков, страховые тарифы непрерывно растут. Например, в ноябре 2002 г. во Франции состоялась забастовка частнопрактикующих врачей, которые таким образом протестовали против решения страховых компаний «Эйс» (ACE) и «Свисс Лайф» (Swiss Life) об увеличении тарифов по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и об отказе от продления ряда договоров. В результате такого отказа 3 тыс. хирургов, 1 тыс. акушеров-гинекологов и столько же анестезиологов остались без страховой защиты. За последние 12 лет тариф возрос на 400%, в итоге некоторые врачи выплачивают годовую страховую премию в размере 21 тыс. евро. По статистике Института медицины США (Institute of Medicine), в Америке ежегодно от врачебных ошибок умирают от 44 до 98 тыс. человек. Каждому десятому американскому врачу бывшие пациенты предъявляют судебные иски и отсуживают огромные компенсации. Неудивительно, что там разразился настоящий кризис, связанный со страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Многие американские страховщики стали отказываться от данного вида страхования в связи с его убыточностью, а остальные резко подняли ставки, что потребовало вмешательства на правительственном уровне.

В России официальная статистика врачебных ошибок не ведется, а в законодательстве отсутствует юридическая дефиниция понятия «врачебная ошибка». Согласно п. 7 ч. 1 ст. 72 «Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования» принятого Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские и фармацевтические работники имеют право в том числе и на «страхование риска своей профессиональной ответственности». Однако Закон не определяет ни источники финансирования, ни порядок страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования практически не реализуется.

При отсутствии обязательного страхования ответственности ЛПУ или медицинского работника страховые организации, будучи коммерческими предприятиями, имеют право отказать в заключении подобного договора страхования, если сочтут, что степень риска слишком высока. Таким образом, в настоящее время медицинские работники могут застраховать свою профессиональную ответственность только в добровольном порядке и исключительно за свой счет (или за счет ЛПУ, если у него есть на это средства).

В связи с этим в СМИ часто обсуждается вопрос о вероятности предъявления иска к врачу и целесообразности покупки страховой защиты. По оценкам экспертов Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), ежегодно в России из 2,08 млн скончавшихся 1,7 млн умирает «на руках у врачей» (включая 0,32 млн больных раком, СПИДом или туберкулезом). Из оставшихся 1,38 млн случаев смерти пациентов следует также исключить: — 500 тыс. случаев смерти, прямо или косвенно связанной со злоупотреблением алкоголем; — 330 тыс. случаев смерти, связанной с заболеваниями, вызванными курением. Также претензия к медицинским работникам (за исключением грубых ошибок) не будет предъявляться в случае смерти пациента в возрасте старше трудоспособного (69,5% смертей) ввиду сложившейся общественно понимаемой необоснованности такой претензии («от старости не лечат»). Таким образом, из оставшихся 0,55 млн смертей следует исключить еще 0,38 млн. Итого потенциальное число претензий на возмещение вреда может составить 170 тыс.

Врач, как и представитель любой другой специальности, не застрахован от профессиональных ошибок. Однако именно «врачебные ошибки» приобретают общественное и социальное значение. Причины ошибок могут быть объективными или субъективными. К первому типу относятся: — появление/открытие новых заболеваний (СПИД, птичий грипп, свиной грипп); — изменение методов лечения какого-либо заболевания из-за новейших достижений науки; — дефекты и поломки оборудования, некачественные лекарства; — несоблюдение основных деонтологических принципов. Субъективными следует считать такие причины, как: — неверная интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований; — неправильная эксплуатация медицинского оборудования и техники; — предвзятое отношение к больному; — особенности психики (личности) врача. По имеющимся данным, доля субъективных причин врачебных ошибок составляет 60% от всего их количества.

Врачебные ошибки можно также условно разделить на диагностические (при постановке диагноза), тактические (касаются выбора методов исследования и оценки их результатов, определения показаний к операции, выбора объема операции) и технические (неправильное использование медицинской техники или ее дефекты, применение некачественных медикаментов). Организационные ошибки (неправильная организация рабочего места и лечебного процесса), ошибки ведения медицинской документации, ошибки поведения медицинского персонала, в т. ч. деонтологические, относятся к управляемым (устранимым) дефектам оказания медицинской помощи за счет надлежащего контроля со стороны руководства ЛПУ. Еще недавно в России упор делался на уголовную ответственность медицинских работников без учета необходимости возмещения потерпевшим материального вреда в полном объеме. Так, привлечь врачей и медперсонал к уголовной ответственности можно по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 122- 124, ст. 235, 292, 293 Уголовного кодекса РФ. Но следует отметить, что 70% (!) уголовных дел против врачей прекращаются за отсутствием вины.

Со временем у законодателя и общества сложилось понимание того, что медицинские работники должны нести материальную ответственность наравне с другими участниками рыночных отношений, особенно в тех областях медицины, где услуги предоставляются на договорной основе, например, коммерческими медицинскими учреждениями, частнопрактикующими врачами. Обществу нужен страховой механизм взыскания материального ущерба с врачей за причиненный вред жизни и здоровью (в рамках гражданско-правовой ответственности). Кроме того, необходим облегченный (внесудебный) порядок установления виновности медиков и привлечения их к иным, кроме гражданской, видам ответственности (уголовной, административной). В свою очередь, медицинские работники хотят защиты от имущественных претензий пациентов и их родственников, а также от личного преследования в случае смерти пациента или причинения ущерба его здоровью. Гражданско-правовой принцип презумпции вины означает, что лицо несет ответственность во всех случаях, пока не докажет обратного. Согласно п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Нередки случаи, когда вина медицинского работника очевидна и не требует доказательства наличия причинно-следственной связи между действием (бездействием) и причиненным вредом. Однако научно-технический прогресс породил новые риски. Появились новые опасные виды деятельности, продукты, вещества. Определяющей тенденцией развития гражданско-правовой ответственности стал отказ от принципа вины как одного из основных условий такой ответственности. Для некоторых видов деятельности (например, ст. 1079 «Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» ГК РФ) стал применяться принцип «ответственность, базирующаяся на причинной обусловленности» или так называемая безвиновная ответственность.

Обязанность по выплате компенсации возникает при наличии причинно-следственной связи между фактом деяния и ущербом при нормальном развитии событий независимо от наличия умысла, грубой неосторожности или небрежности ответчика. Хотя сама по себе врачебная деятельность по закону не относится к источникам повышенной опасности, тем не менее в настоящее время вместо «врачебной ошибки» законодатель ведет речь о «дефектах оказания медицинской помощи», которые трактуются весьма широко и которые не предполагают наличия вины причинителя вреда.

Следует отметить, что в настоящее время с медицинских работников все чаще взыскивают моральный вред. Моральный вред выражается в причинении ущерба самой личности потерпевшего, он может как повлечь за собой материальные утраты, так и не повлечь таковых.

Страховой аспект

Судя по правоприменительной практике, в последние годы с лечебного учреждения и медицинского работника взыскивается компенсация как материального, так и морального вреда, причем размеры этих компенсаций растут (сегодня это 2 млн руб. в случае причинения ущерба жизни). Согласно ст. 2 Конституции РФ главной ценностью государства является человек, поэтому государство постоянно совершенствует свою заботу о человеке, его жизни, здоровье и благосостоянии. Растет и правосознание граждан, увеличивается количество юристов, совершенствуется судебная система, что приводит к росту количества исков и увеличению сумм компенсаций. Одним из способов защиты медицинского работника и ЛПУ от исков является институт страхования.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников — относительно молодой вид страхования, который на Западе отделился от страхования общегражданской ответственности в 1960-е гг. В соответствии с Планом законопроектной деятельности Правительства РФ на 2010 год Минздравсоц-развития России разработало проект Федерального закона от 02.09.2010 «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами», который должен вступить в силу с 1 января 2013 г. Главная цель законопроекта — создание доступного механизма возмещения вреда, полученного при оказании медицинской помощи. По замыслу разработчиков каждое медучреждение будет обязано застраховать ответственность перед пациентом в страховой компании. Законопроект вызвал массу возражений различных заинтересованных министерств и служб, что поставило под сомнение вероятность его принятия. Назовем лишь некоторые моменты, по которым заинтересованные стороны не смогли прийти к консенсусу: 1. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности ЛПУ по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории РФ, т. е. имеет место «безвиновная ответственность». 2. Компенсация выплачивается: — в случае смерти потерпевшего — два миллиона рублей на каждого потерпевшего; — в случае ухудшения здоровья потерпевшего, повлекшего установление инвалидности I группы — один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего; установление инвалидности II группы — один миллион рублей на каждого потерпевшего; установление инвалидности III группы — пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего. При этом предельный лимит обязательств страховщика по договору страхования не установлен, т. е. нет четкого предела ответственности страховой организации, что может привести к проблемам с финансовой устойчивостью страховщика, так как обычно страховая компания оставляет на собственном удержании лишь часть риска, а остальную передает партнерам.

Однако емкость российского страхового рынка, по оценкам независимых экспертов, ограничена суммой 150 млн руб., поэтому в случае если нужна большая емкость, необходимо обращаться к зарубежным страховщикам, которые требуют зафиксированного верхнего предела обязательств и отказываются принимать в перестрахование риски с неограниченным лимитом ответственности. 3. Узкий перечень исключений из объема ответственности страховщика, отсутствие франшизы. 4. Тариф устанавливается Правительством РФ, т. е. страховая компания не может в одностороннем порядке скорректировать тариф, исходя из результатов прохождения страхования. Это приведет к отказу коммерческих страховщиков от данного вида страхования в случае высокой убыточности. 5. К страховщику предъявляются чересчур завышенные требования (аккредитация при Минздравсоцразвития России, опыт проведения обязательного медицинского страхования, открытие представительств в муниципальных образованиях, размер уставного капитала не менее 10 млрд руб.). Таким образом, в настоящее время единственным реальным способом защиты медицинского работника остается добровольное страхование ответственности медицинского работника у коммерческого страховщика.

В противоположность описанному выше законопроекту объектом страхования в добровольном страховании профессиональной ответственности медицинских работников являются имущественные интересы ЛПУ или медицинского работника, связанные с возмещением ущерба, нанесенного третьим лицам в связи с осуществлением страхователем (застрахованным лицом) профессиональной деятельности. То есть основанием для выплаты страхового возмещения является не «дефект оказания медицинской помощи», а причинение ущерба! Страховая сумма и франшиза (невозмещаемая часть убытка) определяются соглашением сторон. Следует отметить, что в добровольных видах страхования страховщик имеет больше возможностей для отказа в выплате страхового возмещения, которые прописываются в договоре страхования как исключения. К таким исключениям обычаями делового оборота относится «грубая неосторожность» и «моральный вред». Что касается «грубой неосторожности», то ее можно оспорить, ссылаясь на информационное письмо Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75. Согласно п. 9 письма, в соответствии с положениями абзаца второго п. 1 ст. 963 ГК РФ случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя могут быть предусмотрены только законом (а не договором).

Теоретически возможно включение риска «причинение морального вреда» в объем страховой защиты по соглашению сторон при установлении отдельной страховой суммы (лимита ответственности) для данного риска против уплаты дополнительной страховой премии. Однако такое включение обсуждается лишь в том случае, если страховая организация имеет свой интерес к ЛПУ, например, по линии добровольного медицинского страхования, т. е. зависит от ЛПУ и готова идти на уступки. Выбор тарифа (расчет премии) зависит от страховой суммы (лимита ответственности), количества медицинского персонала, его специализации, срока страхования, размера выбранной франшизы.

Следует отметить, что существующие рыночные тарифы довольно высоки. Поэтому неудивительно, что такой страховой продукт, как страхование профессиональной ответственности медицинских работников, не пользуется спросом. Он слишком дорог и не предоставляет страховой защиты от наиболее реализуемого риска (требования о компенсации морального вреда). Специалисты по управлению рисками считают, что наиболее оптимальным для ЛПУ с точки зрения объема страховой защиты и размера уплачиваемых страховых взносов могло бы стать страхование в Обществе взаимного страхования (ОВС). Согласно п. 2 ст. 1 Федерального закона от 29.01.2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» взаимным страхованием является страхование имущественных интересов членов общества на взаимной основе путем объединения необходимых для этого средств в обществе взаимного страхования. То есть несколько ЛПУ могут застраховать свою гражданскую ответственность по одному из оснований ст. 4 этого Закона — обязанность возместить причиненный другим лицам вред. Страхование в ОВС однозначно дешевле, так как ОВС — некоммерческие организации, и страхуемые риски они определяют сами, исходя из потребностей своих членов. Размер первоначального (вступительного взноса) — минимальный. Конечно, в отличие от коммерческого страхования, существуют и дополнительные взносы, размер которых зависит от убытков, понесенных членами ОВС. Тем не менее неоспоримым преимуществом ОВС является широкий объем страховой защиты исходя из потребностей своих членов.

Неудивительно, что за рубежом общества взаимного страхования врачей получили широкое распространение. К ним относятся, например, «Союз защиты медиков» (Medical Defense Union), созданный в Великобритании в 1885 г.16, или «Общество защиты медиков» (Medical Protection Society)17, учрежденное в 1892 г. и в настоящее время насчитывающее 200 тыс. членов в 40 странах мира. Конечно, усилия по созданию ОВС требуют от ЛПУ определенных затрат, но преимущества, получаемые от членства, стоят того. Хочется надеяться, что руководители ЛПУ обратят внимание на этот оптимальный вариант страхования   профессиональной ответственности медицинских работников. По опыту работы врачебной палаты Калининградской области и данным из других регионов, оплата юридических услуг по возбужденным уголовным делам составляет от 50 до 200 тыс.руб.

 

Уважаемые главные врачи! Мы просим вас обсудить тему создания общества взаимного страхования (ОВС) в ваших коллективах. По всем, интересующим вас вопросам обращайтесь на сайт врачебной палаты Калининградской области или по телефонам, указанным на сайте.

Источник: http://www.zdrav.ru/articles/77525-strahovanie-otvetstvennosti-meditsinskih-rabotnikov

Любое использование материалов допускается только при наличии гиперссылки.