Ошибки ведения амбулаторных карт
В статье рассмотрены особенности проверки страховыми медицинскими организациями амбулаторных карт больных в медучреждениях. В частности, рассмотрен объем амбулаторных карт и историй болезни больных, которые могут быть запрошены, а также допустимые средства подтверждения подлинности электронных медицинских записей.
Объем медицинской документации, который может запросить страховая организация
Медицинская карта амбулаторного больного и его история болезни являются основными документами, которые запрашиваются страховыми организациями при проведении плановых проверок. Порядком организации и проведения контроля качества, объемов и сроков предоставления медпомощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года установлено, что предметом медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медпомощи и объемов, которые представлены к оплате медицинских услуг в первичных записях медицинской документации и в учетно-отчетной документации медучреждения. П. 17 данного Порядка установлены объёмы плановых медико-экономических экспертиз, проводимых ежемесячно, которые выявляются из числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи по ОМС. Этот объем определяется планом проверок, утвержденным страховыми организациями в отношении медучреждений и согласовывается с территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта РФ.
Конкретные объемы проверяемых случаев оказания медпомощи составляют:
- 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана пациентам в условиях дневного стационара;
- 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана в условиях стационара;
- 0,8 %, для амбулаторно-поликлинической медпомощи.
Объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи пациентам может быть увеличен в 2 раза по сравнению с предыдущем месяцем, если в течение проверяемого месяца выявлено более, чем 30% дефектов или нарушений при оказании медпомощи по случаям, в отношении которых была проведена медико-экономическая экспертиза. П. 14 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года, предусматривается проведения целевых медико-экономических экспертиз, объем которых определяется исходя из фактических оснований для ее проведения. Похожие правила содержатся в п. 25 и п. 30 Порядка для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Исходя из вышеизложенного, мы видим, что законодатель установил: фактические основания для целевых медико-экономических экспертиз, а также экспертиз качества медпомощи; минимальные объемы для проведения ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи. Объем конкретной экспертизы утверждается и прописывается в плане проверки медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями. Отметим, что максимальный объем экспертизы, включая процент запрашиваемых страховой организацией амбулаторных карт и историй болезней пациентов у медучреждения, законодательно ничем не ограничен. По этому поводу в письме ФОМС № 1344/30-2 от 05.03.2012 года сказано, что объемы экспертизы качества медпомощи, тематических экспертиз и медико-экономических экспертиз не могут превышать 100%, то есть общего количества счетов, которые приняты к оплате и законченных случаев лечения, счета по которых приняты к оплате в отчетном периоде.
Обязанности медучреждения при проведении медико-экономической экспертизы
В п. 52 Порядка установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи медучреждения обязаны в лечение 5 рабочих дней предоставить экспертам, проводящим проверку, необходимую учетную, отчетную и медицинскую документацию после получения соответствующего запроса. Кроме того, согласно п. 53 Порядка, медучреждения не может препятствовать доступу экспертов качества медпомощи и специалистов-экспертов к материалам, которые необходимы им для проведения экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы, и обязаны предоставлять им всю запрашиваемую информацию в необходимом объеме.
Средства подтверждения подписи медработников в амбулаторной карте больного
Часто руководители медучреждений задают такой вопрос – можно ли использовать в амбулаторной карте больного факсимильную печать для подтверждения подписи медработника? Обратимся к нормативной документации, регулирующей данный вопрос. В соответствии с п. 71 действующего ГОСТ Р 7.0.8-2013 «Делопроизводство и архивное дело», печатью является устройство, которое заверяет подлинность подписи соответствующего должностного лица посредством нанесения оттиска этой печати на документ. ГОСТ Р 6.30-2003, утверждающий унифицированные системы документации и требования к оформлению официальных документов, устанавливает, что печатью заверяется подлинность подпись должностного лица на документах, которые фиксируют факты, удостоверяют права лиц, связанные с финансовыми средствами, а также на других документах, предусматривающих удостоверение подлинности подписи. Таким образом, печать удостоверяет подпись должностного лица в предусмотренных законом случаях на бумажном носителе. Факсимиле, или факсимильная печать не является оттиском печать, а представляет собой воспроизведённое с помощью технических средств, изображение. При ведении электронного документооборота используется другое средство подтверждения подписи должностного лица – электронная подпись, имеющая необходимый уровень защиты. Исходя из этого, проставление в электронной медицинской карте больного факсимильной печати для медработников не подтверждает подлинность записи, более того, является незаконным. Если же электронный документ позже распечатывается на бумажном носителе, к нему предъявляются требования как к обычному бумажному документу.
Заполнение карты амбулаторного больного и заверение подписи врача
Существует Порядок заполнения формы 025/у (медицинской карты амбулаторного больного), утверждённый приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года. В п. 10 Порядка говорится, что все записи в медкарте должны быть произведены аккуратно, на русском языке и без сокращений. Все внесенные в карту неточности незамедлительно должны быть исправлены и подтверждены подписью врача, который заполнял карту. При этом порядком не установлена обязательность заверения подписи медработника печатью медучреждения. Таким образом, действующие правила заполнения медкарты формы 025/у устанавливают, что заверение в медкарте подписи врача не требуется, хотя на практике не запрещено и может применяться. Однако, если пациенту оформляются медицинская справка или медицинское заключение на основании записей в медицинской карте, то они должны быть в обязательном порядке заверены личной печатью врача. Об этом сказано в п.10, п. 14 Порядка выдачи медучреждениями медицинских заключений и справок (утвержден приказом Минздравсоцразвития № 441-н от 02.05.2012 года). В этом случае, как было сказано выше, использование факсимильной печати для заверения документа недопустимо, поскольку она не является оттиском печати, а его изображением.
Дефекты, выявляемые при проверке медицинских карт
Как мы говорили выше, медицинская карта амбулаторного больного является объектом тщательной проверки при производстве медико-экономической экспертизы. По результатам такой экспертизы составляется акт, в котором отражаются следующие дефекты при заполнении карт:
- выписка льготных рецептов пациентам, в карте которых не содержится сведений о диагнозе, дающем право на льготное лекарственное обеспечение;
- отсутствие в медкарте записи о выписке рецептов, а также копий выданных рецептов;
- отсутствие в медкарте сведений о серии и номере полиса ОМС и СНИЛС;
- ошибки в фамилии, имени, отчестве гражданина, его дате рождения и кодах Международного классификатора болезней;
- отсутствие в медкарте записей, подтверждающих обоснованность лекарственных назначений;
- выписка лекарств в объеме, превышающем курсовое количество;
- выписка больному лекарства, не соответствующего действующим стандартам медпомощи без согласия врачебной комиссии медучреждения.
Любое использование материалов допускается только при наличии гиперссылки.