Дефекты медицинской помощи: правовые коллизии

Особенности формулировки понятия «дефекты медицинской помощи», конкретные дефекты, выявление которых повлечет за собой применение финансовых санкций со стороны органов ОМС, а также правила обозначении дефектов медпомощи в международной классификации МКБ-10.

Формулировка понятия «дефекты медицинской помощи»

В действующих нормативных актах и положениях об охране здоровья определение, которое могло бы описать понятие «дефекты медицинской помощи».отсутствуют соответствующие классификации, оценки, причинно-следственные связи и пр.

В связи с этим, врачи, проводящие проверку качества предоставленной медицинской помощи, обращаются к понятиям, которые изложены в ФЗ «О защите прав потребителей».

Это значит, что, говоря о недостатках и безопасности медицинской услуги, мы можем применять к ней положения закона, которые касаются любых услуг, оказанных их потребителям.

Недостаток любой услуги – это несоответствие услуги требованиям нормативных положений о ее оказании, условиям договора, заключенного между лицом (юридическим или физическим) ее оказывающим, и потребителем, а также тем целям, которые были оговорены с потребителем при заключении договора.

Под безопасностью потребительской услуги ФЗ «О защите прав потребителей» понимает ее надежность для здоровья и жизни потребителя, а также безопасность тех действий, которые составляют процесс оказания услуги.

В постановлении Пленума ВС РФ № 17 от 28.06.2012 года была подтверждена правомерность применения положения законодательства «О защите прав потребителей» в отношении медицинских услуг: «К отношениям по предоставлению пациентам медицинских услуг, оказываемым ими в рамках ДМС и ОМС, применяются положения законодательства о защите прав потребителей».

Особо важным является положение закона «О защите прав потребителей» о недостатках услуги, под которыми понимается:

•  невыполнение требований, которые хоть и не содержатся в договоре, но обычно предъявляются в пользу потребителя медицинской услуги;
• не выполнение условий, которые отражены в договоре об оказании медицинских не в полной мере, если по данной услуге отсутствует подробный нормативный акт.

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Дефекты, выявляемые в ходе проверки качества медицинской помощи

В связи с отсутствием четко установленного понятия дефекта медпомощи, у руководителей медицинских учреждений может сложиться мнение о собственной вседозволенности и безнаказанности при оказании медицинских услуг в сфере ОМС. Однако это не так.

Так как в законодательстве об обязательном медицинском страховании дефекты медицинской помощи не определены, соответствующие положения включены в Порядок, утвержденный приказом ФФОМС № 130 от 21.07.2015 года. В соответствии с данным порядком организуется проверка контроля организации контроля сроков, качества и объемов оказания медпомощи по ОМС.

Цель дополнений – дать медработникам представление о конкретных дефектах при оказании медицинских услуг, за которыми следуют финансовые санкции.

Рассмотрим эти дефекты.

• 1. Дефекты, которые возникали в результате нарушения условий оказания плановой медицинской помощи застрахованному населению.

Эти нарушения выявляются при проверке страховыми компаниями, если медицинское нарушение нарушило положения законодательства в сфере здравоохранения, действующие медицинские стандарты и порядки, а также договор на оказание услуги и оплату медпомощи. При этом нарушением считается несоблюдение норм, которые также связаны с доступностью плановой помощи, ее сроками, порядком маршрутизации больных.

• 2. Дефекты, которые связаны с причинением вреда здоровью пациенту. Выражаться нарушение может по-разному: в виде телесных повреждений, в виде ухудшения состояния больного, в виде патологических состояний, которые возникли в результате действий внешних факторов (химических, физических и биологических). Кроме того, нарушение может быть вызвано и бездействием медицинского работника по отношению к пациенту.
• 3. Дефекты, связанные с нарушениями при назначении пациенту лечебных и диагностических мероприятий.

При этом нарушением будет считаться выполнение недостаточного объема процедур, их несвоевременность, некачественное проведение медицинской манипуляции или операции, досрочное прекращение проведениямероприятия (например, прерывание курса приема лекарства), отсутствие положительного клинического эффекта.

Медработники должны помнить, что все медицинские процедуры должны проводиться в строгом соответствии с медицинскими стандартами и порядками, в противном случае речь может идти о дефекте оказания медицинской помощи.

1. 4. Дефекты, которые связаны  с нарушением принципа преемственности медицинской помощи, в том числе и госпитализация больного в непрофильное медицинское учреждение.

Страховые компании выявляют такие факты при нарушении больницами принятых порядков медпомощи, установленных критериев для госпитализации больных. Так, нарушением будет признано отсутствие у конкретного больного специальных показаний для его пребывания в круглосуточном стационаре и постоянном наблюдении; направление больного в иное медицинское учреждение, у которого отсутствует лицензия на оказание необходимой пациенту медицинской услуги.

• 5. Развитие у пациента сопутствующих заболеваний, вызванных действиями лечащего врача (ятрогенные заболевания). Этот дефект выявляется страховой компанией в том случае, если состояние больного ухудшилось или у него возникло новое заболевание, которое связано с последствиями ранее произведенных медицинских воздействий.
• 6. Дефекты, связанные с непредставлением в страховую компанию медицинских документов по поводу обращения в больницу пациента, который получил в ней медицинскую помощь. При этом у больницы должны отсутствовать объективные причины непредставления документов. 
• 7. Дефекты, связанные с оформлением первичной отчетно-учетной документации по поводу обращения пациента в медицинское учреждение. Это грубые ошибки, опечатки, отсутствие записей о посещениях.

Такие нарушения препятствует проведению экспертизы качества медпомощи, не позволяют экспертам в полной мере оценить динамику состояния пациента больницы.

 

Дефекты медицинской помощи: обобщение дефиниции

 

На основании рассмотренным нами норм ФЗ «О защите прав потребителей» и дефектов медпомощи, изложенных в приказе № 130, Национальная медицинская палата разработала комплексную дефиницию дефекта медицинской помощи, которая призвана предупредить медработников от их допущения.

Так, дефекты медицинской помощи понимаются как:

 

• несоответствие оказанных медицинских услуг требованиям, которые изложены в законодательстве об ОМС или в договоре на оказание и оплату услуг;
• нарушение сотрудниками учреждений здравоохранения медицинских стандартов и порядков;
• нарушение требований безопасности при предоставлении медицинской услуги гражданину;
• нарушение традиций делового оборота в сфере медицины;
• несоответствие оказанной по факту услуги целям, для которых она обычно оказывается больным, что выразилось в нарушении здоровья гражданина;
• возникновение рисков прогрессирования болезни, развития новой патологии;
• затруднение в стабилизации здоровья пациента;
• ошибки, допущенные при оформлении медицинской документации.

 

Код дефекта медицинской помощи

 

Дефекты медицинской помощи также нашли свое отражение и в международной классификации болезней (МКБ-10).

Использование кода дефекта медпомощи необходимо для того, чтобы закодировать случае смерти больных в случае врачебных упущений, оперативных вмешательств, а также неправильного лечения.

Эти коды приведены в рубриках 19 и 20 класса МКБ-10. Приведем некоторых из них:

• осложнения у больных после терапевтических и хирургически х вмешательств, которые не было приведены в других рубриках классификатора. К этой группе относятся кодировки Т80-Т88 (реакция на Rh-несовместимость, сепсис, сосудистые осложнения и т.д.);
• воздействия на пациента ядовитыми веществами, в том числе и назначение больному неверного лекарственного средства или неточной его дозировки.

В эту группу включены пункты классификатора Х40-Х49 – воздействие снотворными, жаропонижающими препаратами, а также наркотическими и иными средствами, которые не классифицированы в других рубриках (морфин, опиум, кодеин) и т.д.

• непреднамеренное нанесение больному вреда при выполнении хирургических и терапевтических вмешательств. Код дефекта медицинской помощи – Y60-Y69.

В эту группу относятся следующие нарушения: случайный порез, неконтролируемое кровотечение, несовместимость перелитой больному крови, передозировка при лучевой терапии и др.

Использование кодов дефектов медпомощи в МКБ-10 является основанием для внесения соответствующего дефекта в окончательный диагноз больного, а также для применения соответствующих экспертных выводов о наличии или отсутствии дефекта медпомощи в формулировках МКБ-10.