Пока здравоохранение спасает пассивность россиян

Интервью Алексея Панова, практикующего юриста, управляющего ООО «Центр медицинского права» (г. Омск), главного редактора информационного портала Право-мед.ру журналу «Правовые вопросы в здравоохранении».

---

В середине прошлого года в целях ужесточения ответственности за нарушения законодательства в сфере здравоохранения Минздрав России подготовил законопроект. Проект предполагал включение 30 составов административных правонарушений в КоАП РФ. Позднее (в декабре 2015 г.) количество составов было сокращено до 8. Уменьшились и суммы штрафов. Как Вы думаете, почему государство решило включить механизмы административной ответственности за нарушения в медицинской деятельности?

Ответы на эти вопросы представляются мне очевидными. Государство за счет повышения страховых взносов с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда организовало реализацию программы модернизации регионального здравоохранения. На эти цели в 2011—2013 гг. было израсходовано около 640 млрд руб. за счет средств ОМС. Тем самым государство, если образно выразиться, «отдало долги» по предыдущему остаточному финансированию этой важной отрасли социальной сферы. «Вливая» деньги в государственное здравоохранение, государство определенное время ожидало качественных изменений в медицинском обслуживании, но изменений не произошло.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, введенный Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон об охране здоровья) и призванный, по мнению законодателя, исправлять огрехи медицинской деятельности на уровне самой медицинской организации, не выполнил свою функцию.

В пояснительной записке к проекту Федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» было изложено, что отмечается тенденция к росту выявляемых случаев нарушения порядков оказания медицинской помощи, в т. ч. нарушения стандартов оснащения и требований к организации деятельности медицинской организации. Поэтому в качестве более эффективных мер воздействия для устранения нарушений в сфере здравоохранения законопроектом предлагалось внести в КоАП РФ целый ряд статей, предусматривающих административную ответственность за нарушение установленных правил осуществления медицинской деятельности. При этом предполагалось передать Росздравнадзору право рассматривать ряд дел об административных правонарушениях.

Целью административного наказания является предупреждение совершения новых правонарушений как самим правонарушителем, так и другими лицами. Предполагается, что имущественные потери в виде выплаты административного штрафа или приостановления деятельности должны мотивировать другие медицинские организации и их руководителей, которые еще не были объявлены правонарушителями в установленном порядке, не допускать противоправного поведения.

Если размер штрафа существенен, то он, несомненно, должен играть побудительную роль. Если несущественен, то своей предупредительной функции он не выполнит. В настоящее время размер штрафа за нарушения лицензионных требований при оказании платных медицинских услуг (в предпринимательской деятельности) в 2–3 раза меньше, чем при работе медицинской организации в системе ОМС. Эти различия законопроект призван устранить — штрафы в частной медицине сравняются со штрафами для бюджетных учреждений здравоохранения.

Уменьшение числа составов правонарушений почти в 4 раза, на мой взгляд, говорит не о том, что ситуация в медицинских организациях улучшилась и отпала необходимость расширения регулирующего воздействия на них. Государство просто опасается, что новые составы административных правонарушений могут создать коллапс в государственном и частном здравоохранении. «Боливар не выдержит двоих». Эта крылатая фраза из рассказа О. Генри «Дороги, которые мы выбираем» — хорошая иллюстрация обоснования подобного сокращения, в т. ч. и по предельной сумме административного штрафа, которая уменьшилась с 600 тыс. руб. до 400 тыс. руб.

Как медицинской организации выживать в условиях кризиса?

Узнайте на семинаре «Управление медицинской организацией в условиях кризиса: прикладные аспекты» — 18-19 апреля 2016. Подробности ищите на странице мероприятия.

Такой штраф предусмотрен за нарушение установленных порядков оказания медицинской помощи, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью граждан, либо создавшее угрозу причинения вреда жизни или здоровью граждан, если эти действия (бездействие) не содержат уголовно наказуемого деяния.

К слову об уголовной ответственности медиков. 29 декабря 2015 г. в белгородской больнице врач ударил пациента, тот упал, ударился головой и умер. Против врача, как сообщают СМИ, возбуждено уголовное дело. Недавно завершено расследование уголовного дела по факту смерти ребенка в больнице Кировской области. Складывается ощущение, что в последнее время против врачей возбуждают больше уголовных дел. Или просто СМИ стали уделять этому особое внимание? Как Вы оцениваете подобные разбирательства, вредят ли они в целом репутации врачебного сообщества?

Интерес СМИ заключается в том, чтобы информация в текстовом, графическом формате, видеоформате притягивала внимание потенциальной аудитории. Человеческая психика более восприимчива к острой информации, где присутствуют конфликт, страдания. Поэтому тиражирование СМИ случая в белгородской больнице, да еще зафиксированного видеокамерой, вполне закономерно.

Число случаев именно уголовного преследования врачей за дефекты профессиональной деятельности, по моим наблюдениям с 1999 г. (именно с этого времени я занимаюсь медицинской юриспруденцией), остается приблизительно постоянным. Возбудить уголовное дело против врача несложно, хотя бы по факту смерти пациента, а вот представить доказательства того, что именно ненадлежащее врачевание привело к неблагоприятному исходу, достаточно проблематично. Тем более что по т. н. врачебным делам основным доказательством обычно выступает заключение судебно-медицинской экспертизы, несмотря на то что оно не обладает каким-либо преимущественным процессуальным статусом по сравнению с другими доказательствами.

В то же время мне представляется, что в 2016 г. и в последующие годы тенденция привлечения врачей к уголовной ответственности будет расти. Однако рост будет наблюдаться не по типичным для врачебного персонала составам — за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а по ч. 1. ст. 238 УК РФ. Напомню, статьей предусматривается уголовная ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (постановление № 17) установило, что на отношения в системе ОМС и ДМС распространяется Закон РФ от 07.02.1992 № 2300–1«О защите прав потребителей» (Закон о защите прав потребителей). Клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи как определенный фундамент медицинской деятельности, как критерии качества медицинской помощи создают правовую базу. От этой базы следствию будет проще отталкиваться для ответа на вопрос, имел ли место необоснованный риск здоровью (жизни) потребителя — застрахованного в системе ОМС.

Репутация врачебного сообщества в целом и репутация конкретного врача — это разные категории. С точки зрения философии они соотносятся как общее и частное. Здравомыслящие пациенты это понимают. Мне трудно предположить, что после инцидента в белгородской больнице пациенты, получающие там медицинское обслуживание, стали воспринимать всех ее врачей как поголовно способных на «мордобой». То же самое можно сказать и в масштабах всей страны.

Алексей Валентинович, Вы в своем ответе затронули очень важную тему. Система ОМС уже не первый год работает под воздействием Закона о защите прав потребителей. Как можно оценить его регулирующее воздействие на медицинскую деятельность медицинских организаций, участвующих в системе ОМС?

Прежде всего привлекает внимание способ, которым было применено законодательство о защите прав потребителей к отношениям в системе ОМС. Ни в самом Законе о защите прав потребителей, ни в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ни в Законе об охране здоровья не содержатся прямые отсылки на то, что в ОМС застрахованный гражданин приобретает правовой статус потребителя. Лишь Верховный Суд РФ в рамках конституционного права давать разъяснения по вопросам судебной практики определил в уже упомянутом мной постановлении № 17, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках ДМС и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей. Следовательно, при осуществлении правосудия суды будут применять потребительское законодательство.

Ранее для того чтобы взыскать с медицинской организации компенсацию причиненного морального вреда, пациенту надо было доказывать, что, во-первых, его здоровью причинен вред, а во-вторых, вред здоровью находится в причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. С появлением постановления Верховного Суда РФ обстоятельства, доказываемые пациентом в суде, резко сузились. Для удовлетворения иска о компенсации морального вреда достаточно установить факт нарушения прав потребителя (застрахованного по ОМС).

Так как права застрахованного обширны, а корреспондирующие им обязанности медицинской организации почти бесконечны, да еще на «подхвате» страховая медицинская организация, контролирующая качество медицинской помощи, то поводы для взыскания денежной компенсации морального вреда в пользу пациента всегда найдутся. Вдобавок медицинским организациям грозит штраф за отказ добровольно удовлетворить требования потребителя в размере 50% от суммы, указанной в судебном решении.

Таким образом, можно утверждать, что применение потребительского законодательства в системе ОМС резко повысило возможности застрахованных для защиты своих интересов в судебном порядке. Соответственно возросла вероятность имущественных потерь для медицинских организаций. По моим наблюдениям, однако всплеска судебных разбирательств за 3,5 года действия постановления № 17 не произошло. Объяснение этому следующее: россияне пассивны. Они любят смотреть по телевизору постановочные судебные разбирательства, но в суды идут наиболее продвинутые или существенно пострадавшие из-за ошибочных действий медиков. Их количество примерно постоянно — что в конце XX в., что во втором десятилетии XXI в. Это и спасает здравоохранение.

Но ситуация может измениться. Государство в лице Президента РФ В. Путина, а затем и вице-премьера О. Голодец обращает внимание на пассивность страховых медицинских организаций в деле защиты прав и законных интересов застрахованных. Значит, следует ожидать активизации их деятельности в этом направлении в ближайшее время. Опираться они будут в т. ч. на Закон о защите прав потребителей.

Действительно, в декабре прошлого года государством был поставлен вопрос об эффективности деятельности страховых медицинских организаций (СМО). Выяснилось, что часть страховых компаний вообще не занимается анализом медицинской деятельности. От компаний потребовали «объяснить их политику». Как Вы думаете, какова дальнейшая судьба страховых организаций в медицине? […]

Источник: http://www.zdrav.ru/