Проректору по клинической работе и ДПО 
                                                                                      ФГБОУ  ВО  СГМУ  Минздрава  России
        профессору  Д.В.Нарезкину
от___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
работающего (наименование медицинской организации)_____________________________
должность____________________________________________________________________
Временно не работаю (подчеркнуть, если не работаете).

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку на курс повышения квалификации/профессиональной переподготовки (нужное подчеркнуть)
Наименование программы_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сроки обучения с «13» мая 2019г. по «08» июня 2019 г.
Обучение: платное, бесплатное (нужное подчеркнуть)
Оплату за обучение гарантирую*. 
В предоставлении общежития нуждаюсь (не нуждаюсь). 
О себе сообщаю:
Наименование вуза, который закончил, год окончания 		
Специальность по диплому
		
Аккредитация: специальность, дата		
Интернатура по специальности, год окончания		
Ординатура по специальности, год окончания		
Профессиональная переподготовка по специальности, год окончания		
Гражданство		
В сроки планируемого освоения ДПП прохожу обучение в других учебных заведениях или в СГМУ 	нет	да (вид образования, форма)	
Контактный телефон		
		
Приложение: 1) копия диплома об окончании ВУЗа (факультета), 2) копия документов об окончании интернатуры /ординатуры и/или диплома о профессиональной переподготовке, 3) копия сертификата, удостоверения об обучении, 4) копия трудовой книжки.
Без этих документов личные заявления на обучение не рассматриваются.

Подпись_________________			Дата____________________

* - в случае личной оплаты образовательных услуг