Право врача отказаться от пациента

Право врача отказаться от пациента

 

Проблема: По закону врач вправе отказаться от лечения пациента. На практике право врача зачастую оказывается декларативным, поскольку приоритет имеют права пациента. Суды возводят принцип интересов пациента в абсолют

Решение: У врача есть возможность отказаться от пациента в ходе лечения, например, если пациент не соблюдает предписаний или с ним не удалось установить терапевтическое сотрудничество. Отказ необходимо согласовать с руководителем. Руководителю рекомендуем принять локальный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента

Владимир Григорьевич Куранов, заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, директор Центра медицинского права, Пермь

Отказ пациента наблюдаться и лечиться у конкретного медработника не означает, что гражданин останется без медицинской помощи. Если пациент требует заменить лечащего врача, руководитель медорганизации должен содействовать пациенту в выборе другого врача. Причины, побудившие пациента заменить врача, юридического значения не имеют.

Вправе ли врач отказаться лечить пациента? Закон вроде бы дает такое право лечащему врачу (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Подзаконный акт профильного ведомства дополняет, что функции лечащего врача на врача-специалиста возлагаются с учетом его согласия (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н).

Означает ли это, что существует баланс прав врача и пациента? Действительно ли лечащему врачу легко отказаться от пациента и должен ли он объяснять причину отказа?

Когда оказывать помощь обязательно

На заметку

 

Если при предоставлении платных медуслуг потребуется дополнительная медпомощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента, она оказывается бесплатно. Это устанавливает п. 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006)

Безотлагательно и бесплатно медицинские работники и медорганизации обязаны оказывать медицинскую помощь в экстренной форме. Отказ в ее оказании не допускается — ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — Закон № 323-ФЗ).

Данное законоположение возведено в ранг принципа охраны здоровья. Значит, государство придает этой норме особое значение.

В экстренной форме медицинскую помощь оказывают в случае угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний. В оказании экстренной помощи участвуют все медицинские организации любой формы собственности.

Итак, по закону есть только одно условие, когда отказать пациенту нельзя ни при каких обстоятельствах: у больного экстренное состояние с угрозой для жизни. Но что мы видим на практике?

Комментарий

Вправе ли врач не оказывать помощь пациенту, больному ВИЧ

 

Следует иметь в виду, что российское законодательство не допускает отказ врача оказывать помощь в связи с наличием у гражданина каких-либо заболеваний, например, туберкулеза или ВИЧ-инфекции. Подобный отказ вступил бы в противоречие со ст. 5 Закона № 323-ФЗ. Норма не означает, что пациент вправе скрывать от медработника наличие подобного заболевания. В частности, если пациент не сообщит о наличии у него ВИЧ-инфекции, данный факт может рассматриваться как «поставление врача в опасность заражения». Это преступление, уголовная ответственность за его совершение предусматривает ч. 1 ст. 122 УК РФ.

Вправе ли медорганизация отказать гражданину в прикреплении

На заметку

 

Статья 70 Закона № 323-ФЗ базируется на нормах международного права. Право врача по общим болезням или зубного врача принимать в число своих пациентов или отказывать в этом закрепляет п. 51 Рекомендации МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (Филадельфия, 12 мая 1944 года)

Статьей 21 Закона № 323-ФЗ в ч. 1 определено, что пациент имеет право на выбор медорганизации и врача с учетом согласия врача. Однако уже в ч. 2 той же статьи право пациента выбрать терапевта, педиатра или врача общей практики никак не связывается с согласием медработника.

Судебная практика исходит из того, что пациенту в принципе нельзя отказать в прикреплении к поликлинике. Даже если врачи откажутся оказывать медпомощь лицу, не проживающему на их участке. Это подтверждают апелляционные определения Волгоградского областного суда от 19.02.2014 по делу № 33–2095/2014 и Самарского областного суда от 26.01.2016 № 33–1002/2016.

Суть спора в обоих случаях заключалась в том, что поликлиники отказали пациенту в прикреплении, т. к. гражданин не проживал на территории обслуживания медорганизации. Отказы они мотивировали обязанностью соблюдать территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи.

Суды первой инстанции встали на сторону медицинских организаций и отказали гражданам в удовлетворении исковых требований. Но вышестоящие суды заняли позицию пациентов и иски удовлетворили, а первоначальные решения отменили.

Во-первых, суды апелляционной инстанции исходили из того, что закон не предусматривает получение согласия выбранного медучреждения на прикрепление гражданина. Во-вторых, суды в своих определениях подчеркивали, что территориально-участковый принцип прикрепления не обязателен. В-третьих, они делали вывод о том, что закон не требует согласия врача для прикрепления на медицинское обслуживание.

Примечательно, что Самарский областной суд не принял во внимание довод поликлиники о том, что численность пациентов, закрепленных за каждым участковым терапевтом, превышает установленные нормативы. Суд фактически посчитал, что врач не вправе отказаться от дополнительного пациента, даже если нагрузка уже превышает норматив на 23%.

Таким образом, суды возводят принцип интересов пациента в абсолют, хотя ст. 6Закона № 323-ФЗ содержит закрытый перечень прав пациента. Статья не предусматривает, что пациент вправе диктовать медорганизации свою волю относительно выбора конкретного врача. Однако на практике суды заставляют медорганизации прикреплять граждан, да еще выплачивать им компенсацию за моральный вред.

Комментарий

Как суды толкуют норму о территориально-участковом принципе прикрепления

 

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку:

— проживания или пребывания на определенной территории;

— работы или обучения в определенных организациях и их подразделениях.

Руководители медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, распределяют население по участкам в зависимости от конкретных условий оказания помощи. Цель — максимально обеспечить доступность помощи и соблюсти иные права граждан.

Чтобы обеспечить право граждан на выбор врача и медорганизации, допускается прикреплять граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медорганизации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Законодатель лишает врача возможности выразить свое несогласие на прикрепление пациента. Однако он предоставляет врачу шанс отказаться от пациента в процессе лечения. Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, но обязан согласовать свое решение с руководителем (ч. 3 ст. 70). Норма представляется оправданной, поскольку медорганизация в целом не вправе отказать гражданину в оказании медицинской помощи.

Когда врач вправе отказать пациенту

В отличие от пациента, который может не объяснять причину отказа, врач должен будет сообщить руководителю, почему не желает лечить конкретного пациента. По каким основаниям врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента? Действующая норма об этом умалчивает.

Прежние Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года в ст. 58предусматривали основание отказа врача от пациента: несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Юрист Е. С. Салыгина справедливо отмечает, что прежнее регулирование было более конкретно, чем существующее [1].

Особое мнение

Врачу не нужно получать разрешение руководителя

 

Несмотря на наличие в законе словосочетания «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным.

Трактовка слов «по согласованию» как необходимости получать согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.

Законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой желает отказаться от лечения, если ситуация не носит экстренный характер, нет угрозы для жизни пациента. Главное — уведомить руководителя об отказе.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Считаем, что похожее уточнение нужно внести в современное законодательство, тем более что в ст. 27 Закона № 323-ФЗ перечислены обязанности пациента. Среди них мы находим обязанность соблюдать режим лечения в период нетрудоспособности и правила поведения в медорганизации.

Существуют ли другие основания для отказа? Этический кодекс российского врача предусматривает возможность отказа от пациента ввиду отсутствия психологического контакта. Документ также указывает, что врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не может установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. Кодекс принят на IV Конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года.

Ссылаться на нормы указанного кодекса мы считаем допустимым, поскольку законодатель придал нормам врачебной этики и деонтологии юридически обязывающее значение. Закон № 323-ФЗ закрепляет и право пациента на уважительное и гуманное к нему отношение, и обязанность медработника следовать деонтологическим нормам.

Особое мнение

Психологическая совместимость — условие договора с пациентом

Этический кодекс российского врача не относится к нормативным правовым актам. Он не имеет обязательной юридической силы. Однако он играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.

Суды признают, что психологическая совместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству — решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Некоторые суды напрямую ссылаются в своих решениях на Этический кодекс российского врача. Так, Владимирский областной суд проанализировал спор пациента и медорганизации и не нашел нарушений в замене лечащего врача — определение от 10.09.2014 по делу № 33–3179/2014. Главврач заменил лечащего врача в порядке ч. 3ст. 70 Закона № 323-ФЗ в связи с отсутствием контакта между гражданином и его лечащим врачом.

К сведению

 

Декларация ВМА об абортах (город Осло, август 1970 года) в п. 6 закрепляет: если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге

Имеет ли врач право отказаться от пациента по мотивам совести? Подобную норму содержит, например, Закон Польской Республики о медицинской профессии (ст. 39).

Международное законодательство допускает отказ из соображений совести. Парламентская Ассамблея Совета Европы в 2010 году приняла Резолюцию № 1763 «Право на возражение из соображений совести при предоставлении легальной медицинской помощи». Из Резолюции следует, что больницу нельзя принудить, привлечь к ответственности или подвергнуть дискриминации за отказ от совершения или направления на аборт, искусственный выкидыш, эвтаназию. Речь идет о любом вмешательстве, которое может привести к умерщвлению человеческого плода или эмбриона человека.

Отечественный законодатель воспринял этот подход и предусмотрел в ч. 3 ст. 70 Закона № 323-ФЗ право лечащего врача уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности. При этом в норму включена оговорка. Отказ возможен, если он не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Следовательно, врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям.

Врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям

В любом случае должностные лица медорганизации обязаны обеспечить замену лечащего врача как при отказе врача от пациента, так и при отказе провести искусственное прерывание беременности. Гражданин не должен остаться без медицинской помощи.

Интерес вызывает мнение зарубежных коллег по поводу возможных причин отказа. Лора Катц и Джеймс Секстон выделяют следующие ситуации, когда врач вправе отказать пациенту [2]:

1. Пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого. Ожидания пациента завышены и не соответствуют реальности.
2. Пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям.
3. Пациент не способен платить за лечение. В нашей стране это основание, конечно, неприменимо.
4. Пациент в назначенное время не приходит на прием.
5. Помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача. В этом случае необходимо порекомендовать пациенту замену, пусть даже в другой медицинской организации.
6. Пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики.
7. Пациент буйный или не идет на контакт.

Наши врачи пока не имеют возможности отказаться от пациентов во всех перечисленных случаях.

Как руководителю регламентировать отказ врача от пациента

 

Мы рекомендуем главврачу принять локальный нормативный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента. Документ должен содержать следующие позиции:

• причины, по которым врач может отказаться от пациента;
• порядок, согласно которому врач направляет уведомление об отказе должностному лицу медорганизации, с указанием, кому именно врач подает такое уведомление;
• сроки согласования отказа должностным лицом медицинской организации;
• причины, по которым отказ врача от пациента не будет согласован;
• порядок замены лечащего врача;
• порядок уведомления пациента о том, что замена лечащего врача состоялась.Список источников:2. Laura L. Katz, Esq. & Marshall B. Paul, Esq. When a physician may refuse to treat a patient [Электронный ресурс]. URL: physiciansnews.com/2002/02/14/when-a-physician-may-refuse-to-treat-a-patient. (Дата обращения: 14.03.2017). +

 

• Приложение

• 1. Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.
• Руководитель может не согласовать отказ врача от пациента, например, если в штате нет медработников данной специальности либо они сильно загружены